版本更新内容

版本2.2026更新

• 讨论部分更新以反映算法变化

版本1.2026更新

通用部分

• “综合”干预改为“非药物”干预

PAIN - 1

• 一般原则
  • 要点4修改：多学科团队最佳，考虑早期转诊姑息治疗、放疗科、介入疼痛管理团队及心理/社会/精神服务，参考NCCN痛苦管理指南
  • 要点6子要点1修改：让患者参与制定治疗计划和设定目标，纳入患者价值观和偏好
• 管理/干预
  • 脚注d移除
  • 要点1编号5修改：影响（疼痛与情绪关系，包括心理社会功能）
• 重新评估
  • 要点1修改：定期进行疼痛重新评估

PAIN - 3

• 疼痛管理
  • 页面重新排版，仅含一般原则，链接至阿片类初治和耐受患者单独页面
  • 一般原则要点7修改：优化非药物干预、介入策略和多学科护理，考虑放疗科、疼痛科和/或姑息治疗咨询

PAIN - 4

• 阿片类初治患者疼痛管理
  • 中/重度疼痛
    • 子要点6修改：丁丙诺啡是选择之一
    • 第二列要点4修改：考虑放疗科、疼痛科和/或姑息治疗咨询
  • 脚注i修订：丁丙诺啡起效时间长，用即释阿片类治疗重度疼痛

PAIN - 5

• 阿片类耐受患者轻度疼痛管理要点2修改：使用非阿片类和辅助疗法，除非有禁忌

PAIN - 6

• 疼痛危机管理
  • 疼痛减轻但控制不足，后续剂量修改：重复相同剂量或增加25%
  • 脚注l添加：参考PAIN - 3一般原则获取更多管理策略

PAIN - 7

• 要点1修订：可行时将肠胃外阿片类转换为口服/透皮阿片类，含缓释或长效制剂及突破性剂量

PAIN - A 2 of 2

• 参考文献3更新

PAIN - B 1 of 3

• 全面疼痛评估
  • 要点3子要点2修改：病理生理因素增加伤害感受性、伤害感受可塑性成分
  • 疼痛体验子要点添加：放疗科、疼痛科和/或姑息治疗途径

PAIN - B 2 of 3

• 子要点修改：考虑使用筛查工具，ORT - OUD添加参考文献

PAIN - D

• 物理疗法添加干扰电疗法

PAIN - E 2 of 2

• 肾毒性要点1修改：增加慢性肾病（3期或更高）

PAIN - F 2 of 2

• 皮质类固醇添加考虑个体化减药句子

PAIN - G 1 of 22

• 一般原则
  • 最后要点修订并提前：考虑早期咨询疼痛或姑息治疗及介入策略
  • 要点4修订：考虑基线时进行尿药检测

PAIN - G 2 of 22

• 要点7修改：允许使用短效阿片类突破性剂量

PAIN - G 3 of 22

• 要点1修订：考虑为生存者或肿瘤稳定患者减少阿片类剂量
• 要点4及子要点修订：咨询要点更新，添加应对阿片类戒断症状说明
• 要点5添加链接，子要点1修订：阿片类减量导致疼痛加剧处理方法

PAIN - G 4 of 22

• 要点1修改：阿片类是中重度癌症疼痛主要镇痛药
• 要点4子要点1菱形7修订：有不良生活经历患者

PAIN - G 5 of 22

• 物质使用障碍定义修改，化学应对和假性成瘾移至历史术语词汇表新表

PAIN - G 6 of 22

• ORT - OUD添加链接
• 阿片类使用障碍高风险患者
  • 要点1修订：增加门诊就诊频率
  • 要点3修订：考虑转诊多学科团队

PAIN - G 10 of 22

• 口服和肠胃外阿片类等效性及相对效力表更新

PAIN - G 10A of 22

• 脚注g修订：可待因和曲马多是前药，需CYP2D6代谢激活

PAIN - G 12 of 22

• 要点2修订：发热等情况使用透皮芬太尼需谨慎

PAIN - G 14 of 22

• 丁丙诺啡治疗慢性疼痛要点2修订：使用正确起始方法
• 丁丙诺啡治疗阿片类使用障碍首条修订：咨询熟悉处方的临床医生

PAIN - G 15 of 22

• 标题修改：添加阿片类治疗癌症疼痛或阿片类使用障碍患者疼痛
  • 要点3子要点添加：丁丙诺啡 - 纳洛酮制剂中纳洛酮作用
  • 丁丙诺啡 - 纳洛酮分多次给药可能更有效
• 添加丁丙诺啡陷阱要点2修改：推荐低剂量起始技术
• 添加丁丙诺啡陷阱要点3修订：慢性使用阿片类患者转用丁丙诺啡处理方法

PAIN - G 16 of 22

• 丁丙诺啡口腔膜剂治疗慢性疼痛要点2修订：FDA建议不超900 mcg
• 透皮丁丙诺啡贴剂治疗慢性疼痛
  • 要点2修订：滴定至合适剂量
  • 要点3修订：20 mcg/h贴剂剂量递增换算
• 脚注n修改：剂量超160 mg咨询疼痛科/姑息治疗专家

PAIN - G 19 of 22

• 新增新兴非阿片类镇痛药：苏泽曲吉因用于成人中重度急性疼痛短期治疗

PAIN - G 20 of 22 - PAIN - G 22 of 22

• 参考文献更新

PAIN - H 2 of 3

• 瘙痒要点1子要点2修改：部分抗组胺药与阿片类合用影响

PAIN - I 1 of 2

• 传达给患者和家属/护理人员信息
  • 要点1子要点3修改：阿片类镇痛药用途
  • 子要点移除

PAIN - I 2 of 2

• 新增处方阿片类拮抗剂内容

PAIN - L

• 新增放疗科咨询内容

PAIN - M

• 要点2子要点2修订：经皮椎体强化等手术适用范围
• 要点2子要点3修订：神经毁损手术适用情况

癌症疼痛管理原则

疼痛定义

• 急性癌症疼痛：突然发作，与诊断、治疗或肿瘤生长有关，持续3个月内
• 慢性癌症疼痛：持续或复发超3个月，由癌症或治疗引起

一般原则

• 优化疾病特异性治疗
• 症状控制和疼痛管理与生存及生活质量相关
• 联合管理多症状，考虑药物相互作用和滥用风险
• 多学科团队，早期转诊姑息治疗等
• 提供心理社会/精神支持
• 提供教育材料，让患者参与治疗计划
• 考虑健康不平等和差异，改善疼痛评估和治疗可及性
• 尊重文化，解决患者和护理人员痛苦

评估

• 每次接触筛查疼痛
• 以患者自我报告为主要评估来源
• 记录疼痛相关信息
• 必要时获取护理人员信息
• 新或加重疼痛及持续疼痛时进行全面评估
• 评估镇痛药物滥用/转移风险

管理/干预

• 目标：优化镇痛、活动、减少不良反应、监测异常行为、关注情绪
• 制定治疗计划考虑药物可用性和成本
• 预防镇痛药物副作用
• 急性严重疼痛或疼痛危机考虑住院
• 持续癌症疼痛用定期或长效镇痛药，突破性疼痛用短效镇痛药
• 癌症幸存者慢性疼痛参考NCCN幸存者指南

重新评估

• 定期重新评估，确保治疗效果和依从性
• 鼓励患者报告疼痛评估

通用筛查

1. 普遍筛查

• 常规筛查疼痛
  • 有疼痛：量化强度和特征，严重未控制疼痛为医疗紧急情况
  • 无疼痛：后续接触时重新筛查
• 预期疼痛事件和程序处理

2. 评估

• 有疼痛：全面评估疼痛相关因素
• 无疼痛：后续接触重新筛查
• 程序相关疼痛和焦虑处理

3. 疼痛分类

• 与肿瘤急症相关疼痛：按特定治疗方案处理
• 非肿瘤急症相关疼痛
  • 阿片类初治患者
  • 阿片类耐受患者
• 非癌症或癌症治疗相关疼痛：转诊合适疼痛提供者

4. 疼痛管理

• 肿瘤急症相关疼痛：除镇痛外进行特定治疗
• 阿片类初治患者：按相应方案管理
• 阿片类耐受患者：按相应方案管理
• 非癌症或癌症治疗相关疼痛：转诊或协调

疼痛管理

1. 患者表现/途径

• 一般原则
• 阿片类初治患者疼痛管理
• 阿片类耐受患者疼痛管理

2. 疼痛管理一般原则

• 优化治疗，满足患者护理目标
• 选择合适镇痛方案
• 考虑定期给药
• 处理不良反应
• 提供心理社会/精神支持
• 提供教育
• 优化非药物干预等，考虑咨询

3. 重新评估

• 每次接触和必要时重新评估

4. 持续护理

阿片类初治患者疼痛管理

1. 疼痛强度

• 评级
• 轻度疼痛
• 中/重度疼痛
• 严重疼痛/疼痛危机

2. 管理

• 轻度疼痛：考虑非阿片类和辅助疗法
• 中/重度疼痛：非阿片类和辅助疗法与短效阿片类按需使用，滴定短效阿片类，必要时添加长效阿片类
• 严重疼痛/疼痛危机：考虑住院

3. 随访

• 按需滴定
• 疼痛稳定：持续护理
• 疼痛控制不足：重新评估，考虑咨询和阿片类轮换

阿片类耐受患者疼痛管理

1. 疼痛强度

• 评级
• 轻度疼痛
• 中/重度疼痛
• 严重疼痛/疼痛危机

2. 管理

• 轻度疼痛：考虑非阿片类和辅助疗法，重新评估阿片类需求
• 中/重度疼痛：非阿片类和辅助疗法与短效阿片类按需使用，滴定短效阿片类，必要时添加或增加长效阿片类剂量
• 严重疼痛/疼痛危机：考虑住院

3. 持续评估和干预

• 按需滴定
• 疼痛稳定：持续护理
• 疼痛控制不足：重新评估，考虑咨询和阿片类轮换

疼痛危机管理

1. 表现

• 严重疼痛/疼痛危机或未控制疼痛

2. 给药途径

• 口服即释镇痛药
• 静脉推注或患者自控镇痛，皮下推注可替代静脉

3. 初始剂量

• 阿片类初治患者
• 阿片类耐受患者

4. 重新评估

• 口服60分钟后评估
• 静脉15分钟后评估

5. 疼痛状态

• 未改变或增加
• 减轻但控制不足
• 改善且控制良好

6. 后续剂量

• 增加剂量
• 重复或增加剂量
• 维持有效剂量

7. 下一步

• 2 - 3个周期后处理
• 持续护理

癌症疼痛管理临床指南

治疗目标

• 每次接触患者时常规重新评估疼痛，根据需要实现患者特定的舒适、功能和安全目标，然后进入结果评估

结果评估

• 已实现目标：继续常规随访，重新评估使用阿片类药物的必要性，如有必要则减少用量
• 未实现目标：进行通用筛查和评估，考虑咨询疼痛管理专家，考虑介入策略或其他治疗，考虑姑息治疗咨询，评估是否存在其他导致疼痛控制不佳的困扰因素

疼痛强度评估

• 疼痛强度评级量表用于通用筛查和全面疼痛评估，至少询问患者“当前”“过去24小时内最严重”“平均”和“最轻”的疼痛情况，综合评估还应包括“过去一周内最严重的疼痛”“静息时疼痛”和“活动时疼痛”
• 数值评级量表：口头询问“用0（无痛）到10（能想象到的最严重疼痛）描述你的疼痛程度”，书面形式让患者圈出描述疼痛的数字，还有分类量表询问“哪个词最能描述你的疼痛”
• 面部疼痛评级量表 - 修订版：由6个连续面部表情对应数字疼痛评分（0 - 10，以2为增量），指导患者指出能代表其疼痛程度的面部表情
• 非言语患者的疼痛评估：因认知或生理问题无法言语表达疼痛强度是疼痛评估和管理的主要障碍，可采用多方面方法，包括直接观察、家人/照顾者反馈以及评估对止痛药或非药物干预的反应，针对特定患者群体有相应推荐工具
• 文化和语言评估：医疗提供者应意识到文化和语言多样性在通用筛查和全面疼痛评估中的影响，配备训练有素的翻译人员并提供文化和语言适宜的教育材料

全面疼痛评估

• 患者的疼痛自我报告是标准做法，无法言语报告时采用替代方法获取疼痛评级和反应，目标是找出疼痛原因并确定最佳治疗方案
• 病因和病理生理学调查：包括病史、体格检查、实验室检查和影像学研究，病因可能涉及癌症本身、癌症治疗或非癌症疼痛，病理生理学因素包括伤害感受性、伤害可塑性、神经性、内脏性、情感性、行为性和认知性成分
• 疼痛体验：包括疼痛位置、强度、对活动的干扰、时间特征、描述或性质、加重和缓解因素、其他症状、当前疼痛管理计划及对当前治疗的反应等，还需关注突破性疼痛、既往疼痛治疗、特殊疼痛问题等
• 心理社会/精神支持：评估患者对心理社会/精神支持的需求是全面疼痛评估的重要组成部分，提供支持、技能培训和教育，考虑转诊至精神护理提供者
• 医疗史：包括肿瘤治疗、其他重大疾病或状况、既往慢性疼痛及治疗史
• 临床评估：进行体格检查、实验室和影像学研究以评估疾病进展

疼痛影响测量

• 标记数字描述过去一周或24小时内疼痛对一般活动、情绪、行走能力、正常工作、人际关系、睡眠和生活享受的干扰程度

心理社会/精神支持

• 一般原则：医疗提供者应预期患者和家属对支持和教育的需求，评估患者对心理社会/精神支持的需求
• 支持措施：告知患者和家属情绪反应正常，提供情感支持，协助获取治疗，说明治疗计划和预期结果，表达持续帮助的承诺，评估对家庭和重要他人的影响，考虑转诊至精神护理提供者
• 技能培训：教授应对技能，可考虑转诊至专业心理健康人员，针对急性和慢性疼痛提供不同应对技能，教育患者和家属团队合作的必要性

非药物干预

• 可单独或与药物干预联合使用，对脆弱人群尤为重要，包括认知、营养、精神和物理等多种方式

非阿片类镇痛药处方

• 对乙酰氨基酚：成人正常肝功能患者剂量，慢性给药或老年人考虑限制最大剂量，与阿片类 - 对乙酰氨基酚复方制剂合用时需谨慎，注意免疫治疗时的使用和掩盖发热风险
• 非甾体抗炎药（NSAIDs）：谨慎使用，尤其是慢性使用，注意与其他肿瘤治疗的协调，根据患者情况选择合适药物和剂型，考虑局部用药
• NSAIDs 毒性监测：监测基线指标，根据疗效和毒性调整用药，注意不同类型毒性的高危人群和处理方法

神经性疼痛辅助镇痛药

• 辅助镇痛药使用原则：抗抑郁药和抗惊厥药是一线辅助镇痛药，可与阿片类药物联合使用，根据疼痛性质和患者情况选择药物，强调治疗的试验性
• 辅助镇痛药使用示例：抗惊厥药、抗抑郁药、局部用药和皮质类固醇的使用方法和注意事项

阿片类药物使用原则、处方、起始、滴定、维持及安全性

一般原则

• 按需审查处方药物监测计划数据库
• 按规定记录阿片类和管制药物协议
• 考虑为特定患者进行疼痛或姑息治疗及介入策略的早期会诊
• 对阿片类镇痛剂使用者进行尿液药物检测
• 谨慎为有风险因素的患者调整剂量
• 确定合适的阿片类药物剂量
• 选择合适的给药途径
• 计算剂量增加量并调整
• 按FDA指南调整药物制剂
• 达到稳态药物水平
• 考虑阿片类药物轮换
• 处理爆发性疼痛
• 进行阿片类药物减量
• 评估患者异常使用风险
• 教育患者和护理人员安全使用、储存和处置阿片类药物
• 谨慎联用有镇静作用的药物

维持性阿片类药物治疗原则

• 定期给药并补充爆发性疼痛剂量
• 添加长效制剂控制慢性疼痛
• 使用美沙酮时提供短效药物
• 增加常规给药剂量
• 评估和处理爆发性疼痛
• 推荐使用单一短效药物
• 允许按需使用短效阿片类药物
• 监测患者不良反应和异常使用模式
• 考虑潜在药物相互作用
• 肾功不全者考虑特定药物

癌症疼痛管理中阿片类药物减量原则

• 癌症幸存者或病情稳定患者考虑减量
• 依据多因素教育和提供减量建议
• 重要咨询点及处理撤药症状
• 制定减量计划及应对疼痛恶化
• 处理不良反应和疼痛加剧

阿片类药物与风险评估和缓解策略（REMS）

• 认识阿片类药物风险
• 遵循FDA的REMS计划
• 了解阿片类药物使用模式和风险因素
• 鼓励物质使用障碍患者继续治疗
• 遵守DEA的培训要求

术语表

• 阿片类药物滥用相关术语
• 历史术语

慢性阿片类药物使用期间的风险缓解策略

• 谨慎联用有镇静作用的药物
• 进行风险评估
• 教育患者潜在风险和益处
• 教育患者安全使用、储存和处置药物

所有接受阿片类镇痛剂患者的风险缓解措施

• 审查处方药物监测计划数据库
• 讨论纳洛酮的使用
• 推荐患者记录用药日记
• 进行药片计数
• 对高风险患者提供额外支持

尿液药物检测

• 癌症疼痛管理中的尿液药物检测原则
• 尿液药物筛查监测计划
• 监测的局限性
• 潜在检测出的常见阿片类药物及代谢物
• 潜在检测出的非阿片类药物和常见滥用药物

阿片类药物等效剂量和相对效力

• 口服和胃肠外阿片类药物等效剂量
• 不推荐用于癌症疼痛的药物
• 其他止痛剂

阿片类药物转换、透皮芬太尼及特殊阿片类药物使用

Convert or Rotate From One Opioid to Another Opioid

• 确定24小时内当前使用的阿片类药物剂量
• 计算新阿片类药物的等效镇痛剂量，参考PAIN - G第10页表2
• 若疼痛有效控制且患者对阿片类药物耐受，新药物剂量降低25% - 50%，24小时内按需滴定至止痛效果
• 若之前剂量无效，可从等效镇痛剂量的100%开始
• 对于口服阿片类药物，将日总剂量除以每日服用次数确定单次剂量，关注长效阿片类药物给药间隔的疼痛复发，按需剂量为日总剂量的10% - 20%
• 考虑肝肾功能损害对新阿片类药物代谢和清除的影响，参考PAIN - G第10页表2

从静脉注射吗啡转换为静脉注射氢吗啡酮案例

• 确定患者24小时内静脉注射吗啡总量
• 根据PAIN - G第10页表2计算静脉注射氢吗啡酮的等效镇痛剂量
• 若吗啡有效控制疼痛，氢吗啡酮剂量降低25% - 50%；若无效，从等效镇痛剂量开始

透皮芬太尼

一般注意事项

• 启动芬太尼贴剂前疼痛应相对得到控制，仅用于阿片类药物治疗耐受患者
• 避免发热、局部热敷、剧烈运动等加速药物吸收情况，避免贴剂部位接触外部热源
• 不要刺穿或切割贴剂
• 开具按需使用的吗啡或其他短效阿片类药物，尤其在开始的8 - 24小时
• 2 - 3天达到稳态后，根据每日稳定阿片类药物平均需求量增加贴剂剂量，剂量稳定后继续使用突破性药物
• 从持续静脉注射芬太尼转换为透皮芬太尼，可用1:1比例，贴剂放置6小时后减少50%静脉注射剂量，12小时后停止；或贴剂放置6小时后停止静脉注射
• 芬太尼贴剂镇痛时长通常72小时，出现给药末期疼痛复发可48小时更换一次

从其他阿片类药物转换为透皮芬太尼

• 确定24小时吗啡镇痛需求量
• 口服吗啡转换为透皮芬太尼，参考200mg/天口服吗啡 = 100mcg/小时芬太尼贴剂，其他阿片类药物转换参考PAIN - G第10页表2
• 缺乏芬太尼贴剂转换为口服吗啡的具体比例，临床常用类似转换比例并谨慎滴定

口服吗啡转换为透皮芬太尼贴剂案例

• 计算24小时内口服吗啡总量
• 使用转换比例计算，因不完全交叉耐受向下取整至最接近贴剂规格开始使用

口服羟吗啡酮转换为透皮芬太尼贴剂案例

• 计算24小时内口服羟吗啡酮总量
• 转换为等效口服吗啡剂量
• 使用转换比例计算，因不完全交叉耐受向下取整至最接近贴剂规格开始使用

丁丙诺啡

潜在优势

• 滥用潜力低于其他强效阿片类药物
• 产生的镇痛耐受性和便秘较少，对Oddi括约肌无影响
• 呼吸抑制有封顶效应
• 对QTc间期有影响，但程度低于美沙酮
• 引起的认知障碍较少，可安全用于老年人
• 肾衰竭或肾功能不全患者无需调整剂量
• 药物依赖性和戒断症状较轻

用于癌症疼痛

• 丁丙诺啡被认为有效且治疗指数优于某些强效阿片类药物，但在癌症疼痛中的研究不广泛，其应用从非恶性慢性疼痛的数据推断
• 透皮丁丙诺啡对癌症疼痛患者安全有效，可用于阿片类药物初治患者作为长效阿片类药物，用速释阿片类药物治疗突破性疼痛，初治患者推荐起始剂量为5mcg/小时贴剂每7天一次或75mcg颊贴膜每天1 - 2次

用于慢性疼痛

• 丁丙诺啡是Ⅲ类阿片类镇痛药，与完全μ - 阿片受体激动剂相比，耐受性和安全性更好，可补充给药
• 部分病例中，采用正确的启动方法（低剂量）可有效控制疼痛而不引发阿片类药物戒断症状

用于阿片类药物使用障碍（OUD）

• 治疗癌症疼痛时需继续处理和治疗OUD
• 多数癌症医院不提供OUD治疗，OUD患者癌症相关疼痛控制不佳风险高，面临获取临床支持和心理社会/精神服务的挑战
• 治疗癌症疼痛的临床医生应与当地SUD/丁丙诺啡处方专家合作协调护理
• 若OUD患者入院时使用丁丙诺啡，除非临床禁忌，继续使用
• 若OUD患者门诊使用丁丙诺啡，联系处方医生继续开药及心理健康/咨询/支持
• 若无当地处方医生，咨询机构内熟悉为OUD开具丁丙诺啡的专业人员
• 丁丙诺啡可作为OUD患者癌症疼痛管理的一线阿片类药物

使用的监管要求

• 处方丁丙诺啡用于疼痛或OUD不再需要特殊培训或DEA“X豁免”，仅需标准DEA注册
• 建议咨询疼痛或姑息治疗专家
• DEA不再限制处方医生使用丁丙诺啡治疗OUD的患者数量
• 州法律或法规可能仍有限制
• FDA鼓励医疗保健提供者完成REMS合规教育计划

为使用丁丙诺啡治疗癌症疼痛或OUD的患者添加阿片类药物

• 丁丙诺啡降低OUD患者发病率和死亡率
• 启动丁丙诺啡后，按需可添加短效完全阿片类激动剂治疗突破性疼痛
• 肿瘤学领域缺乏数据和共识声明
• 部分癌症疼痛患者，丁丙诺啡 - 纳洛酮单用可能有效，用于OUD的制剂可互换使用，维持剂量通常不足以治疗新的急性疼痛，需增加剂量或添加完全激动剂阿片类药物
• 丁丙诺啡 - 纳洛酮含纳洛酮作为滥用阻滞剂，按指导舌下给药时活性极低
• 丁丙诺啡 - 纳洛酮分2 - 3次给药可能更有效
• 围手术期继续患者家中丁丙诺啡剂量，使用丁丙诺啡患者围手术期阿片类药物使用量低于停药患者，若患者因OUD使用丁丙诺啡产品，咨询机构内麻醉师、疼痛医学或姑息治疗人员
• 住院期间继续使用丁丙诺啡可减少阿片类药物需求，停药患者50%复发OUD

添加丁丙诺啡至完全阿片类激动剂的陷阱

• 对使用完全激动剂阿片类药物的阿片耐受患者突然启动丁丙诺啡可能引发急性阿片戒断
• 根据FDA建议，开始丁丙诺啡前将当前阿片类药物剂量降至不超过30mg/天口服吗啡等效日剂量（仅速释制剂），有经验者可采用其他策略如低剂量启动技术
• 长期使用完全激动剂阿片类药物患者可转换为丁丙诺啡同时维持足够镇痛效果，低剂量启动方案可咨询疼痛管理或姑息治疗专家

丁丙诺啡颊贴膜用于慢性疼痛

• 个体化滴定，每12小时增量至150mcg，不超过每4天一次，达到镇痛效果且不良反应最小
• 600mcg、750mcg和900mcg剂型仅用于低剂量滴定后，FDA因QTc间期延长风险建议不超过900mcg（每12小时）

透皮丁丙诺啡贴剂用于慢性疼痛

• 从5mcg/小时贴剂开始，每7天更换，可用于阿片类药物初治患者
• 滴定至镇痛效果且不良反应最小，最大剂量20mcg/小时，最小滴定间隔72小时
• 7.5、10、15和20mcg/小时贴剂仅用于阿片耐受患者
• 若患者使用20mcg/小时贴剂需要增加剂量，约相当于透皮芬太尼25mcg/小时

每日口服吗啡等效日剂量转换丁丙诺啡指南

• 启动丁丙诺啡低剂量前将阿片类药物剂量降至最大30mg/天口服吗啡等效日剂量，然后逐步滴定
• 有其他低剂量启动方案，可咨询熟悉丁丙诺啡启动和滴定的疼痛管理或OUD专家
• 不同口服吗啡等效日剂量对应不同丁丙诺啡颊贴膜和透皮贴剂起始方案，剂量过高考虑替代镇痛药

美沙酮

口服美沙酮使用注意事项

• 转换比例随患者长期使用吗啡（或其他阿片类药物）剂量而异，吗啡剂量越高，美沙酮越有效
• 美沙酮药物相互作用比其他阿片类药物更显著，启动前需调查
• 美沙酮滴定间隔不少于5 - 7天，通常每次增加不超过5mg/剂，若需更快滴定咨询专家
• 美沙酮用于慢性疼痛而非急性疼痛
• 启动前及剂量超过30 - 40mg/天和100mg/天时考虑做心电图，有QTc延长风险因素患者启动前必须做
• 若QTc异常延长，考虑调整其他影响因素；QTc > 500不使用美沙酮；QTc 450 - 500考虑替代阿片类药物或调整影响因素；临终患者根据情况可不做心电图

口服美沙酮使用适应症

• 用于当前阿片类药物治疗有痛觉过敏或疼痛未缓解患者
• 需要可碾碎或液体剂型长效阿片类药物时考虑使用
• 需阿片类药物轮换时是一种选择
• 慢性疼痛患者耐受性可能优于其他阿片类药物
• 成本效益好
• 口服生物利用度好
• 某些情况下（如SUD病史、肿瘤相关神经病理性疼痛、肾功能不全）可能比其他阿片类药物更适合控制疼痛

口服美沙酮使用特殊说明

• 美沙酮有5mg和10mg片剂及1mg/mL、2mg/mL和10mg/mL口服溶液
• 片剂可舌下给药，可碾碎用于口服、黏膜给药或肠内给药不影响吸收
• 需向患者和家属教育美沙酮的镇痛作用
• 美沙酮通常定期给药，按需添加短效阿片类药物剂量

从口服吗啡转换为口服美沙酮

• 计算患者每日口服吗啡剂量（或吗啡等效日剂量）
• 根据口服吗啡剂量，使用表4确定适当转换比例并计算口服美沙酮剂量
• 将每日口服美沙酮总剂量分为2 - 3次服用
• 表4给出不同口服吗啡剂量对应美沙酮剂量转换指南及案例
• 转换时不使用表2转换比例，需个体化，可寻求熟悉美沙酮处方或疼痛医学/姑息治疗专家帮助

混合机制药物

曲马多

• 弱μ - 阿片类激动剂，有去甲肾上腺素和5 - 羟色胺再摄取抑制作用，用于轻度至中度疼痛
• 正常肝肾功能成人最大日剂量400mg，老年人及肝/肾功能不全患者降低剂量以减少癫痫风险
• 代谢个体差异大，使用需谨慎
• 降低癫痫阈值，短期使用也有阿片类和5 - 羟色胺戒断风险

他喷他多

• μ - 阿片类镇痛药，有去甲肾上腺素再摄取抑制作用，用于中度至重度疼痛
• 典型起始剂量50 - 100mg口服每4小时按需使用，缓释制剂最大日剂量500mg，速释制剂最大日剂量600mg
• 胃肠道不良反应发生率可能低于羟考酮

合用注意事项

• 服用其他血清素能或单胺氧化酶抑制剂类药物患者谨慎使用或避免使用曲马多和他喷他多，以防血清素综合征

非阿片类镇痛药

氯胺酮

• 非竞争性NMDA受体拮抗剂，阻断谷氨酸，低剂量产生镇痛作用，调节中枢敏化、痛觉过敏和阿片类药物耐受
• 作为阿片类药物辅助治疗癌症疼痛的数据有限，需与疼痛医学/姑息治疗专家合作使用

静脉注射利多卡因

• 对难治性疼痛可能有效，但数据有限，需与疼痛医学/姑息治疗专家合作使用

新兴非阿片类镇痛药

舒泽曲吉

• 新型钠通道阻滞剂，用于成人短期治疗中度至重度急性疼痛
• 无用于癌症疼痛数据，肝功能损害患者慎用，禁用与强效CYP3A抑制剂合用，与中度CYP3A抑制剂合用降低剂量，避免与强或中度CYP3A诱导剂合用

阿片类药物管理

阿片类药物不良反应管理

管理原则

• 不良反应常见，需积极管理
• 部分不良反应随时间改善，便秘可能持续
• 患者和家属教育是成功管理的关键
• 关注患者及家属反馈，调整剂量和治疗
• 认识到疼痛管理并非孤立，不良反应可能源于其他治疗或癌症本身
• 慢性阿片治疗可能影响下丘脑 - 垂体 - 肾上腺轴，导致性腺功能减退
• 进行多系统评估

常见不良反应及处理

便秘

• 预防措施
  • 教育患者和家属重视排便
  • 设定治疗目标并解释
  • 使用预防性药物，增加剂量时调整泻药用量
  • 保证充足液体摄入
  • 适当运动
• 便秘发生时
  • 评估病因和严重程度
  • 排除梗阻
  • 调整泻药剂量
  • 考虑使用佐剂镇痛药以减少阿片剂量
• 便秘持续时
  • 重新评估病因和严重程度
  • 必要时手动清除粪便
  • 考虑添加其他药物
  • 谨慎使用磷酸钠
  • 避免在特定患者中使用直肠栓剂和灌肠剂
  • 考虑使用外周作用μ - 阿片受体拮抗剂
  • 考虑阿片轮换或其他干预措施

恶心

• 预防措施
  • 确保患者规律排便
  • 有恶心史者推荐预防性使用止吐药
• 恶心发生时
  • 评估其他病因
  • 考虑使用特定止吐药
  • 可考虑替代药物
  • 若按需治疗无效，持续给药并考虑联合用药
• 恶心持续时
  • 重新评估病因和严重程度
  • 考虑阿片轮换或其他干预措施

瘙痒

• 瘙痒发生时
  • 若伴有过敏症状，重新考虑阿片治疗选择
  • 考虑使用抗组胺药
  • 评估其他病因
• 瘙痒持续时
  • 考虑更换阿片类药物
  • 考虑添加混合激动 - 拮抗剂
  • 考虑持续输注纳洛酮
  • 考虑使用昂丹司琼

谵妄

• 评估其他因素
• 排除其他原因后，考虑调整阿片剂量或更换药物
• 考虑使用非阿片类镇痛药
• 若需医疗干预，考虑使用特定药物
• 参考姑息治疗指南进行非药物管理

运动和认知障碍

• 稳定剂量阿片一般不影响功能，但需监测
• 注意联合治疗的镇静作用
• 考虑评估驾驶能力

呼吸抑制

• 注意镇静是呼吸抑制的先兆
• 呼吸频率 <10 次/分钟可能是早期迹象
• 心肺储备有限者更易发生
• 高碳酸血症先于缺氧出现
• 关注呼吸抑制时
  • 减少阿片剂量
  • 增加给药间隔
  • 检查透皮制剂
  • 密切监测
• 严重时
  • 考虑提供无创呼吸支持并暂停给药
  • 必要时谨慎使用纳洛酮
  • 必要时考虑纳洛酮持续输注
  • 密切监测疼痛复发
  • 临终患者使用纳洛酮需谨慎

镇静

• 使用合适工具评估镇静程度
• 区分癌症相关疲劳和阿片诱导的镇静
• 出现明显或意外镇静时
  • 排除其他原因
  • 调整阿片剂量或给药频率
  • 考虑阿片轮换或使用非阿片类镇痛药
  • 考虑使用中枢神经系统兴奋剂
• 镇静持续时
  • 重新评估病因和严重程度
  • 考虑其他干预措施
• 区分疲劳相关嗜睡和阿片诱导镇静

患者和家属教育

评估教育需求

• 提供教育材料
• 评估识字水平
• 评估疼痛对患者和家属的意义和影响
• 评估患者和家属对疼痛管理的期望和知识
• 评估对镇痛药使用和风险的理解

传达的信息

疼痛管理

• 缓解疼痛至关重要
• 疼痛通常可通过药物控制
• 管理其他症状有助于控制疼痛
• 教育患者和家属了解疼痛原因

阿片类镇痛药

• 吗啡类药物是治疗重度疼痛的主要药物
• 仅用于治疗疼痛或呼吸困难
• 与医疗人员合作可安全有效使用
• 明确药物为管制物质，需谨慎使用

阿片拮抗剂处方

• 开具阿片类药物时考虑处方拮抗剂
• 特定患者应处方拮抗剂
• 按规定提供拮抗剂
• 注意阿片过量风险涉及患者及接触者

与医疗人员沟通

• 确保患者和家属知道如何联系医生和医院
• 解释描述疼痛的重要性
• 告知医疗人员希望了解药物问题
• 鼓励患者告知用药困难和担忧
• 告知患者有权获得最佳疼痛管理

书面信息

• 提供药物清单、用途和用法说明
• 列出潜在不良反应及处理方法
• 列出停用药物清单
• 提供医疗人员联系方式及联系情况说明
• 制定随访计划
• 制定药物储存和处置计划

操作相关疼痛和焦虑管理

• 提前提供镇痛和抗焦虑治疗
• 营造舒适操作环境
• 对可能引起不适的操作进行预处理
• 提前提供镇痛信息
• 采用多模式干预
  • 镇痛药
  • 抗焦虑药
  • 局部麻醉药
  • 由专业人员进行镇静/镇痛/麻醉
  • 非药物干预

特定癌症疼痛综合征管理策略

• 中度至重度疼痛用阿片类药物治疗，辅以辅助剂和非药物干预

不同类型疼痛处理

• 对肿瘤治疗可能有效的疼痛病灶，考虑放疗、激素或化疗
• 疾病特异性疼痛参考肿瘤指南
• 口腔黏膜炎疼痛
  • 使用加巴喷丁
  • 局部麻醉剂
  • 参考相关指南
• 神经痛
  • 神经受压或炎症
    • 试用皮质类固醇
    • 优化局部疾病控制
  • 神经性疼痛
    • 试用抗抑郁药和/或抗惊厥药
    • 考虑试用局部药物
    • 难治性疼痛考虑转诊或介入治疗
• 非肿瘤急症的骨痛
  • 使用非甾体抗炎药、对乙酰氨基酚或类固醇
  • 考虑使用骨修饰剂
  • 弥漫性骨痛考虑多种治疗
  • 局部骨痛考虑局部放疗、神经阻滞等
  • 考虑物理医学评估和骨科会诊

特殊情况处理

• 严重难治性疼痛考虑姑息镇静
• 免疫治疗相关多关节痛参考相关指南

专科咨询以改善疼痛管理

主要转诊指征

• 疼痛可能通过专科咨询缓解或改善功能

不同专科咨询

疼痛和/或姑息治疗专科

• 考虑介入策略
• 管理难治性症状
• 处理睡眠障碍
• 诊断和治疗基础疾病
• 考虑使用氯胺酮或美沙酮
• 考虑姑息镇静
• 调整药物和剂量
• 处理复杂心理社会/精神问题
• 明确治疗目标

放射肿瘤学

• 考虑放疗服务可用性和患者接受情况
• 考虑癌症类型和肿瘤位置
• 考虑患者预后和对其他镇痛方式的耐受性

物理/职业治疗、康复/移动性、综合医学

• 采用物理治疗方法

社会工作者

• 处理照顾者负担和支持需求
• 推荐社区护理资源

物质使用障碍专家

• 管理异常药物行为

心理健康

• 评估
• 药物治疗和心理治疗
• 培养应对技能
• 使用循证治疗方法
• 教育患者
• 协助制定治疗协议和设定限制

精神关怀

• 确定重要性和支持情况
• 处理精神和存在性问题

介入策略、药物遗传学及后续管理

Interventional Strategies

• Interventional Consultation
  • Major indications for referral
    • Pain relieved by nerve block
    • Inadequate analgesia or intolerable adverse effects
    • Avoiding or limiting systemic opioid in regional pain
    • Regional chronic pain in cancer patients
  • Commonly used interventional procedures
    • Regional nerve block
      • Epidural
      • Intrathecal
      • Regional plexus
    • Procedures for bone lesions
    • Neurodestructive procedures
    • For refractory pain
    • Neurostimulation procedures
    • Percutaneous ablation for bone lesions
• Assessment of Appropriateness
  • If appropriate
    • Evaluate pain - relievable site
    • Verify sufficient benefit
  • If not appropriate
    • Reassess therapeutic plan

Principles of Pharmacogenetics

• Role of genetic factors in analgesic response
• Consider pharmacogenomic testing
• Commonly metabolized analgesics via CYP450
• Genes affecting opioid - mediated analgesia
• Available FDA - approved tests
• Consultation for drug selection and dose adjustment
  • CYP2D6
    • Codeine and tramadol use
  • CYP2C19 and CYP2D6
    • Amitriptyline and doxepin use
  • CYP2C9
    • Celecoxib, meloxicam, and ibuprofen use

Non - pharmacologic and Procedural Considerations

• Accelerating cutaneous anesthesia
• Use of sedatives
• Non - pharmacologic pain and anxiety management
• Patient and family pre - procedure education

Subsequent Management of Cancer Pain

• Treatment based on pain rating, function, and prior use
• Psychosocial support and education
• Opioid administration schedule
• Constipation management
• Re - evaluation for severe pain
• Alternate opioid and adjuvant analgesics
• Non - pharmacologic and specific syndrome interventions

Ongoing Care

• Formal pain re - evaluation
• Conversion to ER formulation
• Treatment based on continued pain rating

Management of Pain from Mucositis

• Causes of mucositis pain
• Prevention and management resources
• Cryotherapy for prevention
• Gabapentin for treatment
• Oral care protocols
• Prophylactic mouth rinses
• NSAID and local anesthetics for treatment

Pharmacogenetic Considerations

• Definition of pharmacogenetics
• Analgesic classes with pharmacogenetic implications
• FDA - published pharmacogenetic associations